湖南法治報訊（通訊員 鄧雄宇 范質(zhì)惠）在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的今天，買保險變得像網(wǎng)購一樣方便快捷，只用動動手指就能輕松投保。然而，有些消費者卻遇到了“投保時說得天花亂墜，理賠時卻百般推諉”的糟心事。明明銷售時承諾“啥病都能?！?，真到生病住院時，卻因為保險條款里那些讓人摸不著頭腦的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語和“隱藏規(guī)則”，被保險公司以各種理由拒賠。近日，益陽市赫山區(qū)人民法院審理了一起這樣的保險合同糾紛案件，看看是如何處理的。
2021年1月11日，周某某母親趙某某在益陽某保險公司處為周某某投保某（特惠版）重大疾病保險。保險合同簽訂后，投保人趙某某如期繳納了保費。
該保險公司承保被保險人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因被?？漆t(yī)生確診初次患保險合同所列的“輕癥疾病”?！吨卮蠹膊”ｋU條款》10.15第1點規(guī)定“原位癌”屬于“輕癥疾病”范疇，條款的10.30對“原位癌”進行了具體釋義，同時規(guī)定“癌前病變（包括但不僅限于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范圍內(nèi)”。
2024年6月份，周某某經(jīng)醫(yī)院診斷為宮頸上皮瘤樣病變[CIN]，II級；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CIN II級）。后因向該保險公司申請理賠未果，周某某訴至赫山區(qū)法院。周某某認為，其所患疾病根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)屬于原位癌，保險公司應(yīng)當(dāng)理賠，并應(yīng)按合同約定豁免相關(guān)保費。
法院審理后認為，根據(jù)國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版及相關(guān)醫(yī)學(xué)書刊中關(guān)于原位癌的內(nèi)容，目前醫(yī)學(xué)上已形成共識，將周某某所患疾病歸類為宮頸原位癌?！吨卮蠹膊”ｋU條款》系當(dāng)事人訂立的格式條款，條款規(guī)定原位癌屬于益陽某保險公司所承保的“輕癥疾病”，又將周某某所患宮頸上皮瘤樣病變CIN-II級排除在承保范圍之外，與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在沖突，上述條款應(yīng)屬于減輕或免除保險人責(zé)任的免責(zé)條款，保險公司應(yīng)盡充分的提示和說明義務(wù)。
該案投保人系線上網(wǎng)絡(luò)投保，保險公司未提供相關(guān)可回溯資料以證明合同訂立時其對于條款的展示和說明情況，以及投保人的閱覽和操作情況。對于保險條款所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)概念，保險公司也并未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明義務(wù)，故對周某某提出上述免責(zé)條款不成為合同內(nèi)容的意見應(yīng)予以采納。法院認為周某某所患疾病在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上被歸類于原位癌，屬于保險公司的承保范疇，故對周某某要求保險公司向其支付保險金60000元，并豁免其自2024年6月21日以后各期保險費的訴訟請求予以支持。該案判決作出后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴。該判決現(xiàn)已生效。
法官說法：
一、保險條款應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
由保險公司提供的格式條款，公眾需要投保時往往缺乏內(nèi)容調(diào)整的余地，只能選擇全盤接受，這種失衡容易導(dǎo)致保險公司利用條款設(shè)計規(guī)避核心責(zé)任。投保人購買重大疾病保險，通常是基于對自身健康風(fēng)險的擔(dān)憂，期望在患病時能夠得到保險公司的經(jīng)濟支持。保險合同應(yīng)保護投保人對于理賠的合理期待，確保保險合同在公平、合理的基礎(chǔ)上履行。若保險公司提供的格式條款不當(dāng)限縮承保的疾病范圍，與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)沖突，應(yīng)屬減輕保險人責(zé)任、加重被保險人負擔(dān)的免責(zé)條款。
二、保險人對免責(zé)條款的提示、明確說明義務(wù)
個人投保人存在風(fēng)險識別和信息收集局限，可能因保險機構(gòu)在銷售過程中的信息披露不充分、條款提示不明顯等問題從而遭遇理賠困難。針對保險合同中的免責(zé)條款，保險人應(yīng)盡充分、實質(zhì)的提示和明確說明義務(wù)，確保投保人在知情的基礎(chǔ)上作出真實意思表示，否則相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。人身保險合同往往涉及大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，超出了公眾的常識范圍，保險公司應(yīng)作通俗易懂的說明，使投保人真正理解其中的專業(yè)概念及相關(guān)法律后果，并應(yīng)加強自我監(jiān)管，實施可回溯管理，通過記錄和留存投保的關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息，確保銷售服務(wù)過程的透明性、合規(guī)性，以減少信息不對稱，保護消費者權(quán)益。
法條索引：
《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第五百零九條
《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條
《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條
責(zé)編：楊紹銀
一審：楊紹銀
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
來源：湖南法治報
